Intakeformulier

Algemene informatie

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Zorgverzekeraar *

Thuissituatie

Wat is je beroep/daginvulling? *

Wat zijn je hobbies? *

Leefsituatie *

Heb je thuiswonende kinderen? Zo ja, hoeveel? *

Lichamelijke gegevens

Lengte (cm) *

Gewicht (kg) *

Doe je aan beweging/sport? Zo ja, hoe vaak? *

Hoe zou je je huidige eetpatroon beschrijven? *

Heb je last van allergieën/intoleranties? Zo ja, welke? *

Heb je weleens een dieet gevolgd? Zo ja, welk dieet? *

Rook je of gebruik je alcohol? Zo ja, hoe vaak? *

Medische gegevens

Naam en plaats huisarts *

Welke medicijnen gebruik je op dit moment? *

Ben je onder behandeling bij andere (para)medici (bijv. een specialist)? Zo ja, welke en waarom? *

Gebruik je supplementen? Welke en hoeveel? *

Heb je recent een bloedonderzoek laten uitvoeren? Zo ja, welke bijzonderheden kwamen hieruit? *

Diëtistenpraktijk Roots

Wat zijn je huidige klachten? Waar wil je aan werken? *

Wat wil je graag bereiken tijdens de behandeling? *

Ben je eerder bij een diëtist geweest? Zo ja, wanneer en waarom? *

Hoe ben je bij diëtistenpraktijk Roots terechtgekomen? *

Zijn er andere relevante punten die je graag wilt benoemen?

Ja, ik wil af en toe leuke tips, nieuws en updates van Roots ontvangen

Door op verzenden te drukken geef ik toestemming aan Diëtistenpraktijk Roots om mijn bovenstaande gegevens te registreren en te verwerken conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zoals beschreven in de toestemmingsverklaring en de privacyverklaring van Diëtistenpraktijk Roots (beide te vinden onder aan de pagina).

Toestemmingsverklaring

Privacyverklaring