Intakeformulier

Algemene informatie

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Postcode *

Straat en huisnummer *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Zorgverzekeraar *

Hulpvraag

Wat wil je graag bereiken tijdens de behandeling? Waar wil je aan werken? *

Thuissituatie

Wat is je beroep/daginvulling? *

Wat zijn je hobbies? *

Leefsituatie *

Heb je thuiswonende kinderen? Zo ja, hoeveel? *

Medische voorgeschiedenis en leefstijl

Doe je aan beweging/sport? Zo ja, hoe vaak? *

Lengte (cm) *

Gewicht (kg) *

Naam en plaats huisarts *

Ben je gediagnosticeerd met een ziekte of aandoening? *

Ben je onder behandeling bij andere (para)medici (bijv. een specialist)? Zo ja, welke en waarom? *

Heb je recent een bloedonderzoek laten uitvoeren? Zo ja, welke bijzonderheden kwamen hieruit? *

Welke medicijnen gebruik je op dit moment? *

Gebruik je supplementen? Welke en hoeveel? *

Wat zijn je huidige klachten? *

Voeding

Hoe zou je je huidige eetpatroon beschrijven? *

Heb je last van allergieën/intoleranties? Zo ja, welke? *

Rook je of gebruik je alcohol? Zo ja, hoe vaak? *

Ben je eerder bij een diëtist geweest? Zo ja, wanneer en waarom? *

Heb je weleens een dieet gevolgd? Zo ja, welk dieet? *

Overig

Hoe ben je bij diëtistenpraktijk Roots terechtgekomen? *

Zijn er andere relevante punten die je graag wilt benoemen?

Wil je af en toe leuke tips en updates van Roots ontvangen?

Ja
Nee

Door op verzenden te drukken geef ik toestemming aan Diëtistenpraktijk Roots om mijn bovenstaande gegevens te registreren en te verwerken conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zoals beschreven in de toestemmingsverklaring en de privacyverklaring van Diëtistenpraktijk Roots (beide te vinden onder aan de pagina).

Toestemmingsverklaring

Privacyverklaring